公共卫生

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2013年10月，一名社区卫生工作者在马里Djénébougou提供疟疾治疗。
在马里，一名社区卫生工作者为儿童提供医疗服务。
COVID-19疫苗接种中心，德国科隆。
疫苗接种是重要的公卫措施（图为德国的COVID-19疫苗接种中心）。
1931年，美国华盛顿州西雅图正在安装第80街的管道。
历史上的公共卫生建设：1931年美国西雅图的下水道系统安装工程。
2012年2月2日，印度卫生与家庭福利部官员在新德里国家烟草控制计划媒体活动上发表讲话。
控烟运动是现代公卫的重要一环（图为印度的控烟宣传活动）。
公共卫生的各个方面

公共卫生是研究如何“预防疾病、延长寿命、促进健康”的一门科学。这门学科透过社会、组织、社区和个人的共同努力与明智选择来达成目标[1][2]。公共卫生的基础在于分析影响人口健康的各种因素及其潜在威胁[3]。这里所说的“公众”，可以小至几个人，也可以大至一个村庄或一座城市；在发生大规模传染病时，甚至可能涵盖全球多个大洲。

健康的定义不仅仅是没有生病或身体虚弱。根据联合国专门机构世界卫生组织（WHO）的说法，“健康是指身体、心理和社会适应都处于完好的状态，而不仅仅是没有疾病或体弱”[4]。公共卫生旨在透过提供疾病预防和健康促进的服务，让所有人都能达到最佳的健康状态。

公共卫生是一个综合多个学科的领域，结合了流行病学、生物统计学、社会科学和健康服务管理等专业知识。其重要分支还包括环境卫生、社区卫生、行为健康、卫生经济学、公共政策、精神卫生、健康教育、职业安全与健康、公共卫生营养和全球卫生等。

发展史[编辑]

公共卫生的概念与做法随着人类社会的发展而不断演变。从古代开始，人们就在想办法促进健康、对抗疾病。

18世纪以前[编辑]

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第二次鼠疫大流行（即黑死病；1346–1353年）期间的大规模埋葬，强化了城市在早期实践基础上对灾难的应对。微型画出自《吉尔·李·穆西斯编年史》（1272–1352）。比利时皇家图书馆，MS 13076–77, f. 24v.

自人类文明伊始，社群就在人口层面上推动健康并对抗疾病。[5][6] 不同群体对于健康的定义以及追求健康的方法，因其医学、宗教和自然-哲学观念、所拥有的资源以及所处环境的变化而有所不同。然而，很少有早期社会表现出常被归因于他们的那种卫生停滞甚至漠不关心的状态。[7][8][9] 后者的名声主要基于缺乏当代的生物指标，特别是根据病菌说发展起来的免疫学和统计学工具。[10][11]

公共卫生既非诞生于欧洲，也非对工业革命的回应。只要有历史社群留下痕迹的地方，几乎都能找到预防性健康干预的证据。例如，在东南亚，阿育吠陀医学以及后来的佛教促成了职业、饮食和性行为方面的养生法，承诺能带来平衡的身体、生活和社区，这一概念在中医中也同样强烈存在。[12][13] 在玛雅、阿兹特克以及美洲的其他早期文明中，人口中心推行卫生计划，包括设立药用草药市场。[14] 而在澳洲原住民中，即使在临时营地，保护水源和食物源、通过微观分区减少污染和火灾风险，以及使用屏风保护人们免受苍蝇侵扰的技术也很常见。[15][16]

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一幅描绘阿兹特克天花患者的图像

西欧、拜占庭和穆斯林世界的文明，通常采用希波克拉底、盖伦或体液医学体系，也推动了预防性计划。[17][18][19][20] 这些计划是基于对当地气候质量（包括地形、风况和日照情况）以及水和食物（针对人类和非人类动物）的性质和可用性的评估而发展起来的。医学、建筑、工程和军事手册的不同作者解释了如何将这些理论应用于不同来源和不同情况下的群体。[21][22][23] 这一点至关重要，因为在盖伦学说下，身体的构成被认为深受其物质环境的影响，因此当人们在不同季节和气候区之间旅行时，他们的平衡需要特定的养生法。[24][25][26]

在复杂的、前工业化社会中，旨在降低健康风险的干预措施可能由不同的利益相关者发起。例如，在希腊和罗马时代，军队将领学会了保障士兵的福祉，包括在战场之外，那里是二十世纪之前大多数战斗人员死亡的地方。[27][28] 至少从公元五世纪开始，在整个东地中海和西欧的基督教修道院中，僧侣和修女遵循严格但均衡的养生法，包括营养丰富的饮食，这些都是明确为延长寿命而制定的。[29] 而同样经常迁移的皇家、诸侯和教廷，也使其行为适应所占领地点的环境条件。他们还可以选择他们认为对其成员有益健康的地点，有时并对这些地点进行改造。[30]

在城市中，居民和统治者制定了旨在惠及面临广泛公认健康风险的普通人口的措施。这些措施为早期文明中的预防措施提供了一些最持续的证据。在许多地方，明确引入了维护基础设施（包括道路、运河和市场）以及分区政策，以保护居民的健康。[31] 中东的穆赫塔西布和意大利的道路主管等官员，通过打击罪恶、视觉侵入和瘴气来对抗污染的综合威胁。[32][33][34][35] 手工艺行会是废物处理的重要参与者，并通过诚信和劳动安全在其成员中促进减害。医疗从业者，包括公共医生，[36] 与城市政府合作，预测和准备灾难，并识别和隔离被视为麻风病人的人，这是一种具有强烈道德内涵的疾病。[37][38] 社区也积极保护当地居民的健康，监测附近的风险点，并对手工业污染者和疏忽的动物主人采取适当的社会和法律行动。伊斯兰教和基督教中的宗教机构、个人和慈善组织同样通过捐赠城市设施（如水井、喷泉、学校和桥梁）来促进道德和身体福祉，同时也为朝圣者服务。[39][40] 在西欧和拜占庭，宗教游行很普遍，声称能对整个社区起到预防和治疗措施的作用。[41]

城市居民和其他群体也针对战争、饥荒、洪水和广泛传播的疾病等灾难制定了预防措施。[42][43][44][45] 例如，在黑死病（1346–53年）期间和之后，东地中海和西欧的居民部分基于现有的医学理论和协议（例如关于肉类消费和埋葬的规定），部分通过制定新的协议，来应对大规模的人口下降。[46][47][48] 后者包括建立隔离设施和卫生委员会，其中一些最终成为常设的城市（以及后来的国家）机构。[49][50] 随后保护城市及其地区的措施包括为旅行者签发健康通行证、部署守卫建立卫生防线以保护当地居民，以及收集发病率和死亡率统计数据。[51][52][53] 这些措施反过来又依赖于更好的交通和通信网络，通过这些网络，关于人和动物疾病的消息得以有效传播。

18世纪以后[编辑]

随着工业革命的开始，劳动人口的生活标准开始恶化，城市环境拥挤且不卫生。仅在19世纪的前四十年，伦敦的人口就翻了一番，而在新的工业城镇，如利兹和曼彻斯特，记录到了更高的增长率。这种快速的城市化加剧了在济贫院和工厂周围形成的大型城市群中疾病的传播。这些定居点拥挤简陋，没有组织性的卫生设施。疾病不可避免，而居民的不良生活方式助长了疾病在这些地区的滋生。住房短缺导致贫民窟的快速增长，人均死亡率开始惊人地上升，在伯明翰和利物浦几乎翻了一番。托马斯·马尔萨斯在1798年警告了人口过剩的危险。他的思想，以及杰里米·边沁的思想，在19世纪初对政府圈子产生了非常大的影响。[54] 该世纪后半叶确立了未来两个世纪公共卫生改善的基本模式：发现社会弊病，私人慈善家引起关注，公众舆论的变化导致政府采取行动。[54] 18世纪，英格兰的自愿医院迅速增长。[55]

接种疫苗的实践始于19世纪，继爱德华·詹纳在治疗天花方面的开创性工作之后。詹姆斯·林德发现水手坏血病的病因并通过在长途航行中引入水果来缓解，该发现于1754年发表，并被皇家海军采纳。[56] 人们也努力向广大公众传播健康问题；1752年，英国医生约翰·普林格尔爵士出版了《关于军营和驻军中军队疾病的观察》，他在书中倡导了在军队营房中充分通风和为士兵提供厕所的重要性。[57]

英格兰的公共卫生立法[编辑]

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埃德温·查德威克爵士对早期的公共卫生运动产生了关键影响。

第一次卫生改革和公共卫生机构的建立尝试发生在19世纪40年代。伦敦热病医院的医生托马斯·索斯伍德·史密斯开始撰写关于公共卫生重要性的论文，并且是19世纪30年代首批被邀请向济贫法委员会提供证据的医生之一，与他一起的还有尼尔·阿诺特和詹姆斯·菲利普斯·凯。[58] 史密斯就隔离检疫和卫生改善对于限制霍乱和黄热病等传染病传播的重要性向政府提出了建议。[59][60]

济贫法委员会在1838年报告说，"采取和维持预防措施所需的支出，最终将少于目前不断产生的疾病成本"。它建议实施大规模的政府工程项目，以缓解导致疾病传播的条件。[54] 城镇健康协会于1844年12月11日在伦敦埃克塞特厅成立，并积极在英国推动公共卫生发展。[61] 它的成立是在1843年设立城镇健康委员会之后，该委员会由埃德温·查德威克爵士主持，就英国城市恶劣和不卫生的状况发表了一系列报告。[61]

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公共卫生办公室，布里斯托，1900年

这些国家和地方运动导致了1848年公共卫生法，最终在1848年通过。该法案旨在通过将供水、污水处理、排水、清洁和铺路置于单一的地方机构之下，并以卫生总委员会作为中央权力机构，来改善英格兰和威尔士城镇及人口稠密地区的卫生状况。该法案由约翰·罗素勋爵的自由党政府在埃德温·查德威克的敦促下通过。查德威克关于《劳动人口卫生状况》的开创性报告于1842年发表[62]，并在一年后发布了补充报告。[63] 在此期间，詹姆斯·纽兰兹（在由利物浦自治市镇城镇健康委员会倡导的1846年利物浦卫生法通过后任命）设计了世界上第一个综合污水处理系统，在利物浦（1848–1869年），随后约瑟夫·巴泽尔杰特创建了伦敦的污水处理系统（1858–1875年）。

1853年的《疫苗接种法》在英格兰和威尔士引入了强制性天花接种。[64] 到1871年，立法要求建立一个由指定的疫苗接种官员管理的全面登记系统。[65]

后续的一系列公共卫生法案，特别是1875年法案，进行了进一步的改革。改革包括建造下水道、定期收集垃圾然后进行焚化或在堆填区处理、提供清洁用水以及排干积水以防止蚊子滋生。

1889年传染病（通知）法（52 & 53 Vict. c. 72）规定必须向地方卫生当局报告传染病，然后该当局可以采取措施，例如将病人送往医院以及对住宅和财产进行消毒。[66]

其他国家的公共卫生立法[编辑]

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美国纽黑文在1918年流感大流行期间的历史公共卫生建议示例

在美国，第一个基于州卫生部门和地方卫生委员会的公共卫生组织于1866年在纽约市成立。[67]

在魏玛共和国时期，德国面临许多公共卫生灾难。[68] 纳粹党的目标是实现医疗卫生现代化，通过“Volksgesundheit”（德语，意为“人民的公共卫生”）；这种现代化基于日益增长的优生学领域以及将群体健康置于个人健康护理之上的措施。[69] 第二次世界大战的结束导致了纽伦堡法典的制定，这是一套关于人体实验的研究伦理规范。[70]

流行病学[编辑]

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早期流行病学家约翰·斯诺绘制了伦敦霍乱病例的聚集图。

流行病学这门科学是由约翰·斯诺确定的一个受污染的公共水井是1854年伦敦霍乱爆发的源头而奠定的。斯诺相信疾病的病菌说，反对当时流行的瘴气理论。通过与当地居民交谈（在亨利·怀特海牧师的帮助下），他确定了爆发的源头是宽街（现为宽威克街）的公共水泵。尽管斯诺对宽街水泵水样的化学和显微镜检查并未确凿证明其危险性，但他对疾病模式的研究足以说服地方议会通过移除水泵把手来关闭该水井。[71]

斯诺后来使用点状图来说明霍乱病例围绕水泵的聚集情况。他还使用统计学来说明水源质量与霍乱病例之间的联系。他表明，Southwark and Vauxhall Waterworks Company从泰晤士河受污水污染的部分取水并输送到家庭，导致霍乱发病率增加。斯诺的研究是公共卫生和地理学历史上的一个重大事件。它被视为流行病学科学的奠基事件。[72][73]

传染病控制[编辑]

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保罗-路易·西蒙于1898年在卡拉奇注射鼠疫疫苗

随着法国化学家路易·巴斯德和德国科学家罗伯特·科赫在细菌学方面的开创性工作，在20世纪之交发展出了分离导致特定疾病的细菌的方法和治疗用的疫苗。英国医生罗纳德·罗斯确定了蚊子是疟疾的携带者，并为抗击该疾病奠定了基础。[74] 约瑟夫·利斯特通过引入抗菌手术来消除感染，从而彻底改变了外科。法国流行病学家保罗-路易·西蒙证明了鼠疫是由老鼠背上的跳蚤传播的，[75] 而古巴科学家卡洛斯·J·芬莱和美国人沃尔特·里德及詹姆斯·卡罗尔证明了蚊子携带导致黄热病的病毒。[76]: 481 [77] 巴西科学家卡洛斯·沙加斯发现了一种热带疾病及其传播媒介。[76]: 481 

公共卫生实践的原则[编辑]

公共卫生在不同国家和地区的具体做法可能不同，但基本原则是相通的。这些原则确保了公共卫生工作的公平、有效和可持续。

公平[编辑]

健康公平的意思是“不应因为个人或群体在人口、经济、地理、社会或其他方面的差异（如性别、族裔、宗教、残疾等），而产生不公平、可避免或可补救的健康差距，每个人都应有机会达到最佳的健康状态”[78]。公平（equity）和“均等”（equality）不一样。均等是给每个人完全相同的服务，而公平则是根据不同群体（例如弱势群体或偏远地区居民）的特别需求，提供相应的资源和帮助，让大家最终都能达到相近的健康水平。

公正与包容[编辑]

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世界卫生组织（WHO）是引领全球公共卫生的主要国际机构。

公正是指在公共卫生工作中，对待任何个人或群体都应该“公平，没有偏见或不公”[79]。公共卫生专业人员必须找出社区中可能存在的偏见或不公平，并制定包容的政策与措施。例如，在设计健康资讯时，要考虑到语言、文化和教育程度的差异，确保所有人都能理解。公正与包容主要由服务提供者（如政府、医疗机构）来推动，是实现社会正义与健康公平的基础。

赋权[编辑]

赋权是让个人和社区有能力掌握自身健康的过程。这可以透过提升公众的健康素养来实现。但赋权不只是提供资讯，更重要的是促进“社区参与”。公共卫生工作应该创造让社区居民参与决策的管道，从发现问题、规划到执行，都应该有社区的意见。当社区能够自己决定健康需求并参与管理时，才能真正实现赋权，并推动医疗服务更贴近社区[80]。

有效性[编辑]

有效性（effectiveness）指的是公共卫生措施或服务在真实世界里，能够达到预期健康目标的程度。这和在理想实验环境下测出来的“功效”（efficacy）不同。公共卫生更关注这些措施在复杂的社会环境中是否真的有用。此外，公共卫生也讲求“效率”（efficiency），也就是如何用有限的资源获得最大的健康效益。

实证实践[编辑]

实证公共卫生实践是指在制定群体健康决策时，有系统地收集、评估和使用现有最好的科学证据。证据不仅来自研究论文，也包括对日常监测数据的分析。做决策时，除了科学证据，还需要考虑群体的需求与价值观、可用资源以及政策环境等因素[81]。

公共卫生伦理[编辑]

公共卫生伦理和医疗伦理类似，但影响范围更广，一旦出错可能波及整个社区。其基本原则包括：

  • 自主 (Autonomy)：在公共卫生中，更强调社区整体的自主权，而不仅仅是个人的选择自由。
  • 行善 (Beneficence)：关注的是社区的集体利益。例如，推广疫苗接种，即使对低风险的人直接好处不大，但能透过群体免疫保护整个社区。
  • 不伤害 (Nonmaleficence)：尽量减少对任何社区成员的伤害。有时为了保护多数人，可能需要限制少数人的自由，例如根据“伤害原则”，在公共场所禁止吸烟，以保护非吸烟者不受二手烟危害。
  • 正义 (Justice)：强调资源和服务的公平分配，也就是社会正义[82]。

其他相关的伦理原则还包括比例原则（措施应与健康问题的严重程度相称）、互惠、团结、问责与透明等[83]。

公共卫生的领域与职能[编辑]

公共卫生的范围很广，几乎涵盖所有与改善和维持健康相关的事务。其核心工作可分为三大领域[84]：

  • 健康促进：关注影响健康的各种社会因素，以减少健康不平等。
  • 健康保护：专注于控制传染病，并预防来自环境、工作场所、化学品、辐射等方面的威胁。
  • 医疗服务品质改善：致力于提供优质、划算的医疗照护，并建立高效的医疗体系。

这三大领域指导著公共卫生系统需要执行的核心任务，通常分为“评估”、“政策制定”和“保障”三个方面。全球公认的十大基本公共卫生任务包括[85]：

  • 监测：持续观察疾病的发生情况和模式，及早发现可能的疫情和健康风险。
  • 诊断与调查：调查健康威胁的根源，找到有效的应对方法。
  • 教育与赋权：教育民众，让他们有能力做出明智的健康选择。
  • 动员社区伙伴关系：促进社区参与，一起解决当地的健康问题。
  • 制定政策：发展、实施和评估有助于改善健康的公共政策。
  • 倡导与执法：倡导基于证据的公共卫生法律和政策，处理影响健康的社会因素。
  • 连结医疗服务：确保民众能够获得所需的医疗服务，并消除各种障碍。
  • 确保专业人力：确保有足够且受过良好训练的公共卫生工作人员。
  • 评估与监督：评估现行措施的成效，并提出改进建议。
  • 研究：与学术界合作，将新的研究成果转化为实际应用。

公共卫生干预与方法[编辑]

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现代墨西哥的流动卫生所，体现了以社区为基础的服务模式。

公共卫生干预是指为了达成公共卫生任务而采取的各种行动。这些措施可以在个人、家庭、社区乃至整个医疗体系层面进行。

公共卫生干预轮盘[编辑]

美国明尼苏达州卫生部提出的“公共卫生干预轮盘”（Public Health Intervention Wheel）将干预措施分为17种，涵盖了公共卫生工作的各个方面，例如：

  • 监测与调查：对健康事件进行持续观察、调查和社区筛检。
  • 转介与追踪：将需要帮助的人转介到合适的医疗服务，并进行后续追踪。
  • 健康教导与咨询：对个人和群体进行健康教育和提供建议。
  • 社区组织与合作：与社区及其他相关团体建立合作关系。
  • 倡导与政策制定：倡导、制定和实施公共政策，并进行社会宣传[86]。

成功的干预不仅取决于技术方案的好坏，还受到合作关系、沟通方式、管理能力、政治支持和资源投入等多种因素的影响[87]。

实践方法[编辑]

公共卫生工作使用多种方法来处理复杂的健康问题。

  • 全民健康覆盖与基层医疗 ：基层医疗是一种全社会参与的健康策略，目标是透过关注人们的需求，提供从健康促进到临终关怀的全面服务[88]。'全民健康覆盖则聚焦于确保人人都能获得有品质且负担得起的医疗服务，被看作是实现基层医疗目标的具体策略之一[89]。
  • 将健康融入所有政策（英语：Health in All Policies）：这种方法强调在制定所有部门的政策（如教育、住房、交通）时，都应该考虑到对健康的影响，从而处理影响健康的社会因素[90]。
  • 同一健康与地球健康：这些是更宏观的概念，强调人类健康与动物、植物及整个地球生态系统的健康紧密相连，提倡跨领域合作，以实现永续的健康[91]。
  • 群体方法与高风险方法：群体方法（或普遍性方法）是为所有人提供干预，目的是降低整体的风险水平；高风险方法则是针对特定高风险群体进行干预，这样做更划算，但可能忽略了大部分病例其实来自“低风险”人群（这就是“预防悖论”）。实际工作中，常常结合两种方法，用短期的高风险策略搭配长期的群体策略。
  • 法规方法与非法规方法：非法规方法（如健康教育）是主流，但当个人行为影响到他人（如在公共场所吸烟）或需要快速改变大量人群的行为时（如强制系安全带），就会采用法规方法（如立法与执法）。

跨学科领域[编辑]

公共卫生是一个相对年轻且高度跨学科的领域，其学术研究与实际工作包含多个专业。

流行病学与生物统计学[编辑]

流行病学的定义是“研究特定人群中健康相关状况或事件的分布与原因，并应用这些研究来控制健康问题的学科”[92]。它是公共卫生的核心，透过描述性流行病学（研究疾病的时间、地点、人群分布）和分析性流行病学（探讨疾病的病因或风险因素），为公共卫生措施提供科学依据。生物统计学则为流行病学研究提供了数据分析的工具和方法。

预防医学与社区医学[编辑]

预防医学与社区医学专注于疾病的各级预防：

  • 初级预防 (Primordial prevention)：防止风险因素出现，例如推广健康的生活方式。
  • 一级预防 (Primary prevention)：预防疾病发生，例如接种疫苗和健康促进。
  • 二级预防 (Secondary prevention)：早期发现和及时治疗，例如癌症筛检。
  • 三级预防 (Tertiary prevention)：减少疾病导致的失能，并帮助康复。
  • 四级预防 (Quaternary prevention)：避免过度医疗及其带来的伤害[93]。

健康促进、社会与行为科学[编辑]

健康促进是“使人们能够增强对自身健康的掌控并加以改善的过程”[94]。这个领域结合了心理学、人类学、经济学等社会科学理论，研究影响健康的社会文化因素，并从人们自身的角度去理解健康与疾病。

其他重要领域[编辑]

  • 环境与职业健康：研究环境暴露（如空气、水、土壤污染）和职业危害对健康的影响。
  • 卫生政策、规划与管理：涉及医疗体系的规划、政策制定、执行、监测与评估。
  • 卫生经济学：应用经济学原理评估卫生措施的成本效益等，为资源分配提供参考。
  • 公共卫生营养：研究营养与健康的关系，并应用社会行为科学推动营养改善措施。
  • 公共卫生资讯学：应用资讯科技（如大数据、人工智能）于疾病监测、预测和管理。
  • 全球卫生：处理跨越国界的健康问题，强调全球合作以应对共同的健康挑战。

全球公共卫生议题与各国实践[编辑]

国家公共卫生策略是明确国家愿景、政策方向和方法的关键文件，旨在保障全体人民的健康。然而，各国的策略内容和执行方式有很大不同，主要受到各国健康状况、政治环境、相关政策和可用资源等因素的影响[95]。

服务与获取方面的差距[编辑]

在发达国家和发展中国家之间，以及在发展中国家内部，在获得医疗保健和公共卫生措施方面存在显著差距。在发展中国家，公共卫生基础设施仍在形成中。可能没有足够训练有素的卫生工作者、财政资源，或者在某些情况下，没有足够的知识来提供哪怕是基本水平的医疗和疾病预防。[96][97] 因此，发展中国家的大部分疾病和死亡是由极端贫穷导致并加剧的。例如，许多非洲政府每年在医疗保健上的人均花费低于100美元，而在美国，联邦政府在2019年的人均支出约为10,600美元。[98] 然而，医疗保健支出不应与公共卫生支出混淆。公共卫生措施通常不被严格视为"医疗保健"。例如，强制在汽车中使用安全带可以挽救无数生命并有助于人口健康，但通常用于执行此规定的资金不会被计入医疗保健支出。

File:Malaria rapid diagnostic test 3.jpg
在肯亚进行的一项疟疾测试。尽管可以预防和治愈，疟疾仍然是许多发展中国家的主要死亡原因。[99][100]

世界上大部分地区仍然受到很大程度上可预防或可治疗的传染病的困扰。然而，除此之外，许多发展中国家也正在经历流行病学转变和两极分化，随着预期寿命的增加，人口现在正经历更多慢性病的影响，较贫穷的社区受到慢性和传染病的双重严重影响。[97] 发展中国家的另一个主要公共卫生问题是糟糕的孕产妇和儿童健康，这因营养不良和贫困而加剧。世卫组织报告称，在生命的前六个月缺乏纯母乳哺育每年导致超过一百万可避免的儿童死亡。[101] 旨在治疗和预防孕妇和幼儿疟疾发作的间歇性预防治疗是地方性流行国家的一项公共卫生措施。

自20世纪80年代以来，日益发展的人口健康领域将公共卫生的重点从个人行为和风险因素扩大到人口层面的问题，如不平等、贫困和教育。现代公共卫生通常关注解决影响整个人群健康的决定因素。人们认识到健康受到许多因素的影响，包括阶级、种族、收入、教育状况、居住地区和社会关系；这些被称为"健康的社会决定因素"。上游驱动因素，如环境、教育、就业、收入、粮食安全、住房、社会包容等许多其他因素，影响着人群之间和人群内部的健康分布，并且通常由政策塑造。[102] 社会健康梯度贯穿整个社会。最贫穷的人通常健康状况最差，但即使是中产阶级，其健康结果通常也比社会阶层更高的人差。[103] 新的公共卫生倡导基于人口的政策，以公平的方式改善健康。

卫生部门是欧洲劳动力最密集的行业之一。到2020年底，它与社会工作相结合，占欧盟就业人数的2100多万。[104] 根据世卫组织的说法，一些国家在COVID-19大流行开始时就面临卫生和护理专业人员不足、技能组合不当以及地理分布不均的问题。这些问题因大流行而加剧，重申了公共卫生的重要性。[105] 在美国，对公共卫生投资不足的历史早在疫情加剧公共卫生工作人员的压力、精神困扰、工作不满和加速离职之前，就已经削弱了公共卫生劳动力和对人口健康的支持。[106]

对发展中国家的卫生援助[编辑]

对发展中国家的卫生援助是许多发展中国家公共卫生资金的重要来源。[107] 第二次世界大战后，由于对全球化导致疾病传播的担忧加剧，以及撒哈拉以南非洲的HIV/AIDS疫情显现，对发展中国家的卫生援助显著增加。[108][109] 从1990年到2010年，来自发达国家的总卫生援助从55亿美元增加到268.7亿美元，富裕国家每年持续捐赠数十亿美元，目标是改善人口健康。[109] 然而，一些努力获得的资金比例明显更高，例如HIV在2000年至2010年间获得的资金增加了超过60亿美元，是那些年任何其他部门增幅的两倍多。[107] 卫生援助通过多种渠道扩展，包括私人慈善事业、非政府组织、私人基金会（如洛克斐勒基金会或比尔及梅琳达·盖兹基金会）、双边捐助者以及多边捐助者（如世界银行或 UNICEF）。[109] 其结果是，针对越来越多倡议和项目的不协调和零散的资金急剧增加。为了促进合作伙伴之间更好的战略合作与协调，特别是在双边发展机构和资助组织之间，瑞典国际发展合作署（Sida）带头建立了 ESSENCE，[110] 一项旨在促进捐助者/资助者之间对话的倡议，使他们能够找到协同效应。ESSENCE汇集了广泛的资助机构以协调资助工作。

2009年，来自经合组织的卫生援助总额为124.7亿美元，占其双边援助总额的11.4%。[111] 2009年，发现多边捐助者将其总援助的15.3%用于改善公共医疗保健。[111]

国际卫生援助辩论[编辑]

关于国际卫生援助效力的辩论一直存在。援助的支持者声称，来自富裕国家的卫生援助对于发展中国家摆脱贫穷陷阱是必要的。卫生援助的反对者则声称，国际卫生援助实际上破坏了发展中国家的发展进程，导致对援助的依赖，而且在许多情况下，援助未能到达受助者手中。[107] 例如，最近，卫生援助被用于资助新技术的倡议，如抗逆转录病毒药物、经杀虫剂处理的蚊帐和新型疫苗。这些倡议的积极影响可以在根除天花和脊髓灰质炎（小儿麻痹症）中看到；然而，批评者声称，资金的滥用或错位可能导致许多这些努力永远无法实现。[107]

基于健康指标与评估研究所和世卫组织的经济模型显示，发展中国家的国际卫生援助与成人死亡率降低之间存在联系。[109] 然而，一项2014-2016年的研究表明，对此结果的一个潜在混杂变量是，援助可能是在这些国家已经处于改善轨道之后才定向提供的。[107] 然而，同一项研究也表明，2011年，10亿美元的卫生援助与0至5岁年龄段减少364,000例死亡相关。[107]

2030年永续发展目标[编辑]

更多信息：永续发展目标

为了解决当前和未来应对世界卫生问题的挑战，联合国制定了计划在2030年完成的永续发展目标。[112] 这些目标总体上涵盖了各国发展的各个方面，但目标1–6直接解决了健康差距问题，主要是在发展中国家。[113] 这六个目标涉及全球公共卫生、贫穷、饥饿和粮食安全、健康、教育、性别平等和妇女赋权以及水和卫生设施的关键问题。[113] 公共卫生官员可以利用这些目标来设定自己的议程，并为其组织规划规模较小的倡议。这些目标旨在减轻发展中国家面临的疾病和不平等负担，并引领更健康的未来。各种永续发展目标与公共卫生之间的联系是众多且确立的。[114][115]

国家策略分析[编辑]

一篇2025年发表在《公共卫生前沿》期刊上的评论文章，分析了澳洲、奥地利、加拿大、英国、芬兰、北爱尔兰、葡萄牙、苏格兰、西班牙和瑞典等十个国家的公共卫生策略。研究发现，尽管各国策略细节不同，但有一些共同点[95]。

共同主题与优先事项[编辑]

所有被研究的国家策略都以“改善健康与福祉”为总目标，而且其范围都超出了传统的医疗领域，体现了跨部门合作的特点。常见的优先主题包括：

  • 促进健康生活或行为：所有十个国家都将此列为优先事项，内容涵盖健康饮食、运动、减少吸烟、饮酒和药物使用等。
  • 强化公共卫生系统：六个国家强调这一点，包括提供高品质的医疗服务、提升工作人员技能和数字化能力（如数据监测）。
  • 健康公平或平等：六个国家将减少健康不平等列为核心目标。
  • 合作与协作：六个国家强调在社区、国际等各个层面的合作。
  • 气候变迁与环境：五个国家将应对气候变迁对健康的影响纳入策略。

策略执行方法[编辑]

各国的策略执行方法大致可分为两类[95]：

  • 指令性方法 (Prescriptive approach)：提供详细的执行计划，包含具体行动、负责单位和关键绩效指标（KPI）。例如，芬兰和西班牙的策略就属于这一类。
  • 诠释性方法 (Interpretive approach)：提出高层次的战略方向和指导原则，但保留地方执行的弹性，允许各地根据自身情况调整具体做法。澳洲和瑞典等权力下放的国家多采用这种方法。

治理与发展过程[编辑]

策略的治理通常由卫生部或相关政府机构主导，并透过现有的管理架构来执行。策略的制定过程普遍结合了“证据审查”和“利害关系人参与”。各国会审查相关的科学文献和政策文件，并透过公开征求意见、专家讨论会、公民会议等多种方式，广泛收集公众、专家和各组织的建议。然而，研究也指出，这些策略普遍缺乏对其优先事项的经济效益分析[95]。

公共卫生投资比较[编辑]

公共卫生投资是影响健康结果的关键，但各国的投入程度差别很大。一篇2022年发表在《Cureus》期刊上的评论指出，全球公共卫生投资的透明度普遍不足，而且资金投入与健康成果密切相关[116]。

各国支出差异[编辑]

高收入国家花在卫生上的钱，占其国内生产总值（GDP）的比例，远高于中低收入国家。例如，2019年，美国的卫生支出占GDP的16.8%，德国为11.7%，而印度只有3.6%。值得注意的是，一些被认为较贫穷的国家，如不丹，其卫生支出占GDP的比例（3.6%）和印度差不多，这说明国家对公共卫生的重视程度不仅仅取决于经济实力[117]。

资金来源与自付费用[编辑]

资金从哪里来，也反映了各国卫生体系的不同。根据世界卫生组织的数据，高收入国家的卫生资金主要来自政府和社会健康保险（合计约占70%）；相比之下，低收入国家的资金有很大一部分来自外部援助（29%）和民众的“自付费用”（Out-of-Pocket Spending，占44%）[118]。高昂的自付费用会给民众带来沉重的经济压力，甚至可能导致人们因为生病而陷入贫困，或者放弃必要的治疗。

研究证明，对公共卫生进行投资是非常划算的。在澳洲、美国和加拿大的研究都显示，投资于社区预防计划，不仅能改善健康状况，还能带来显著的经济回报，例如提高生产力[119]。因此，增加公共卫生投资并提高其透明度，对于建立一个健全且公平的卫生体系非常重要。

参见[编辑]

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  86. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 9. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. The broad areas of 17 population-based public health interventions (as wheel) identified by the Minnesota Department of Health cover all spectrums of public health practice [13]. 
  87. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 10. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. In addition, political commitment and availability of resources are the important determinants for the effective implementation and scale-up of any intervention [14]. 
  88. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 11. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. PHC is defined as a “whole-of-society approach to health that aims at ensuring the highest possible level of health and well-being and their equitable distribution by focusing on people’s needs and as early as possible along the continuum from health promotion and disease prevention to treatment, rehabilitation and palliative care, and as close as feasible to people’s everyday environment” [15]. 
  89. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 11. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. UHC aims to provide equitable access to all types of healthcare services with ensured quality and without financial hardship to people [16]. 
  90. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 11. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. Health in All Policies (HiAP) is one such approach focusing on social determinants of health [18]. 
  91. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 11. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. Similarly, One Health is “the collaborative effort of multiple health science professions, together with their related disciplines, and institutions—working locally, nationally, and globally—to attain optimal health for people, domestic animals, wildlife, plants, and our environment” [20]. 
  92. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 14–15. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. Epidemiology (epi-upon; demos-people; logos-study) is defined as the “study of the distribution and determinants of health-related states or events in a specified population, and the application of this study to the control of health problems” [22]. 
  93. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 16–17. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. Quaternary prevention prevents people from overmedicalization and related ill health [27]. 
  94. ^ Saranya, R; Kathirvel, S. 1. Principles and approaches in public health practice. Principles and Application of Evidence-Based Public Health Practice (Elsevier Inc.). 2024: 17. ISBN 978-0-323-95356-6. doi:10.1016/B978-0-323-95356-6.00005-7. Health promotion is enabling and empowering people to control over and improve their health [28]. 
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