恰加斯病

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恰加斯病（Chagas disease），又称南美锥虫病（American trypanosomiasis），是一种由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）引起，发生于热带的寄生虫病。此病主要透过Triatominae亚科的昆虫（俗称“亲吻虫”）传播。其症状会随着感染进程而改变。在感染初期，症状通常不明显或相当轻微，可能包括发烧、淋巴结肿大、头痛或被叮咬处局部肿胀。[1] 经过四到八周后，未经治疗的个体会进入疾病的慢性期，大多数情况下不会有进一步症状。[2][3] 不超过45%的慢性感染者会在初次感染后10至30年出现心脏疾病，可能导致心脏衰竭。消化系统并发症，包括食道扩张或结肠扩张，也可能发生在0%至21%的患者身上，另有0%至10%的患者可能出现神经损伤。[2]

T. cruzi 通常是透过亲吻虫的叮咬伤口及其受感染的粪便传播给人类和其他哺乳动物。[4] 此病也可能透过输血、器官移植、食用被寄生虫污染的食物或饮料，以及垂直传播（从母亲传给婴儿）而扩散。[1] 早期疾病的诊断是透过显微镜在血液中找到寄生虫，或以聚合酶链式反应检测其DNA。[3] 慢性疾病的诊断则是透过在血液中找到T. cruzi的抗体。[5]

预防措施主要集中在清除亲吻虫并避免其叮咬。[1] 这可能涉及使用杀虫剂或蚊帐。[6] 其他预防措施包括筛检用于输血的血液。早期感染可使用药物苯乙硝唑或硝呋莫司治疗，若在感染后不久给予，通常能治愈疾病，但患者患病时间越长，药效越差。在慢性期使用时，药物可以延缓或预防末期症状的发展。苯乙硝唑和硝呋莫司常引起副作用，包括皮肤疾病、消化系统刺激和神经系统症状，可能导致治疗中断。[2][7] 针对恰加斯病的新药正在开发中，[8] 虽然实验性疫苗已在动物模型中进行研究，[9][10] 但尚未开发出人类疫苗。

据估计，截至2019年，全球有650万人患有恰加斯病，主要分布在墨西哥、中美洲和南美洲，[1][11] 每年约导致9,490人死亡。[11] 大多数患者属于贫困人口，[12] 且多数人不知道自己已被感染。[13] 大规模的人口迁移已将恰加斯病带到新的地区，包括美国和许多欧洲国家。[1] 此病影响超过150种动物。[14] 从2000年到2018年，美国八个州报告了29例确诊的本地获得性恰加斯病病例，这引发了将恰加斯病重新归类为美国地方病的呼吁。[15]

此病于1909年由巴西医生卡洛斯·恰加斯首次描述，并以其名命名。[1] 恰加斯病被归类为一种被忽视的热带病。[16]

症状与体征[编辑]

一个右眼肿胀的小男孩的黑白照片
急性恰加斯病感染伴随右眼肿胀（罗曼尼亚氏征象）

恰加斯病分为两个阶段：在昆虫叮咬后一至两周发展的急性期，以及多年后发展的慢性期。[2][3][17] 急性期通常无症状。[2] 若出现症状，通常较轻微且不具特异性。[3] 症状与体征包括发烧、全身乏力、头痛，以及肝肿大、脾肿大和淋巴结肿大。[1][2][3] 有时，患者会在感染部位出现肿胀的结节，若在眼睑上称为“罗曼尼亚氏征象（英语：Romana's sign）”，若在皮肤其他部位则称为“查加斯肿（英语：chagoma）”。[3][18] 在极少数情况下（低于1–5%），感染者会发展成严重的急性疾病，可能涉及心肌炎、心包积液和脑膜脑炎，并可能危及生命。急性期通常持续四到八周，无需治疗即可缓解。[2]

除非使用抗寄生虫药治疗，否则个体在急性期恢复后仍会持续感染T. cruzi。大多数慢性感染是无症状的，称为“不确定型”慢性恰加斯病。然而，在数十年的病程中，约30–40%的人会发展出器官功能障碍（“确定型”慢性恰加斯病），最常影响心脏或消化系统。[2][3]

最常见的长期表现是心肌病，发生于14–45%的慢性恰加斯病患者。[2] 患有恰加斯心脏病的患者常因心脏功能不规律而出现心悸，有时甚至昏厥。透过心电图检查，恰加斯心脏病患者最常见的是心律不整。随着疾病进展，心脏的心室会扩大（扩张型心肌病），降低其泵血能力。在许多情况下，恰加斯心脏病的第一个迹象是心脏衰竭、血栓栓塞或与微循环异常相关的胸痛。[19]

慢性恰加斯病中，消化系统损伤也很常见，影响10–21%的患者。[2] 食道或结肠扩大是最常见的消化问题。[17] 患有巨食道症的患者常感到疼痛（吞咽痛）或吞咽困难（吞咽困难）、胃酸倒流、咳嗽和体重减轻。患有巨结肠症的患者常有便秘，并可能发展成严重的肠阻塞或其血液供应中断。高达10%的慢性感染者会出现多发性神经病变，可能导致麻木和反射或运动改变。[2] 虽然慢性病通常在数十年内发展，但少数恰加斯病患者（低于10%）在急性病后会直接进展为心脏损伤。[19]

病因[编辑]

见“病因”部分。
T. cruzi的生命周期与传播

恰加斯病是由原生动物寄生虫T. cruzi感染所引起，通常是透过锥蝽（也称“亲吻虫”）的叮咬传入人体。[3] 当昆虫在叮咬处排便时，称为锥虫鞭毛体的活动性T. cruzi形态会进入血液并侵入各种宿主细胞。[4] 在宿主细胞内，寄生虫转变为称为无鞭毛体的复制形式，并进行数轮复制。[4] 复制后的无鞭毛体再转变回锥虫鞭毛体，撑破宿主细胞并释放到血液中。[2] 锥虫鞭毛体随后散播到全身各组织，侵入细胞并复制。[2] 多年来，寄生虫的复制周期和免疫反应会对这些组织造成严重损害，特别是心脏和消化道。[2]

传播途径[编辑]

一只棕色的有翅昆虫
Triatoma infestans（英语：Triatoma infestans），T. cruzi的常见病媒[20]

T. cruzi可由Triatoma、Panstrongylus和Rhodnius属的多种锥蝽传播。[2] 人类感染的主要病媒是栖息于人类居所的锥蝽物种，即Triatoma infestans（英语：Triatoma infestans）、Rhodnius prolixus（英语：Rhodnius prolixus）、Triatoma dimidiata（英语：Triatoma dimidiata）和Panstrongylus megistus（英语：Panstrongylus megistus）。[20] 这些昆虫在各地有不同的俗称，例如在阿根廷、玻利维亚、智利和巴拉圭称为vinchuca，在巴西称为barbeiro（意为理发师），在哥伦比亚称为pito，在中美洲称为chinche，在委内瑞拉称为chipo。[21] 这些昆虫倾向于在夜间觅食，偏好眼睛或嘴巴附近的湿润表面。[17][20]

除了传统的病媒传播，恰加斯病也可透过食用被锥蝽或其粪便污染的食物或饮料传播。[22] 这种口服传播途径已在数次爆发中被证实，并导致异常严重的症状，可能是因为比锥蝽叮咬感染了更高的寄生虫量。[5][22]

T. cruzi也可在没有锥蝽的情况下，透过输血、器官移植或在怀孕期间经由胎盘传播。[2] 这在感染母亲所生的婴儿中发生率高达15%。[23] 截至2019年，22.5%的新感染病例是透过先天性传播发生的。[24]

病理生理学[编辑]

显示心壁穿孔的心脏照片
慢性恰加斯病损害的心脏大体解剖结构

在疾病的急性期，症状和体征主要是由T. cruzi的复制及其引起的免疫系统反应直接造成的。[2] 在慢性恰加斯病期间，长期的器官损害是由于寄生虫的持续复制和免疫系统造成的损害而逐渐发展的。[25] 随着疾病进展，心脏普遍增大，大片心肌纤维被疤痕组织和脂肪取代。[25]

在心脏、结肠和食道，慢性病会导致大量的神经末梢丧失。[19] 在心脏，这可能导致心律不整和其他心脏功能障碍。[19] 在结肠和食道，神经系统控制的丧失是器官功能障碍的主要驱动因素。[19]

寄生虫可以将其动基体DNA插入宿主细胞，这是一种基因水平转移的例子。在人类中，已发现整合的动基体DNA可透过五个家庭进行垂直遗传。[26]

诊断[编辑]

四只T. cruzi寄生虫被红血球环绕，可见波动膜、鞭毛和动基体。
在血液抹片中看到的T. cruzi锥虫鞭毛体

血液中存在T. cruzi是诊断恰加斯病的依据。在感染的急性期，可以通过显微镜检查新鲜的抗凝血液或其血沉棕黄层来检测活动的寄生虫；或制备薄和厚的血液抹片并用吉姆萨染液染色，以直接观察寄生虫。[3][5]

或者，可以通过聚合酶链式反应（PCR）检测T. cruzi的DNA。在急性和先天性恰加斯病中，PCR比显微镜检查更敏感，[24] 并且比基于抗体的测试更可靠，因为它不受母亲抗体转移给婴儿的影响（被动免疫）。[27]

在慢性恰加斯病中，血液中寄生虫的浓度过低，无法通过显微镜或PCR可靠地检测，[2] 因此通常使用血清学测试进行诊断，这些测试检测血液中针对T. cruzi的免疫球蛋白G抗体。[5] 需要使用两种不同测试方法的阳性血清学结果来确认诊断。[3]

预防[编辑]

一张床上挂着蚊帐
在流行地区可使用蚊帐以防止锥蝽的叮咬。[17]

预防恰加斯病的努力主要集中在病媒控制上，以限制与锥蝽的接触。杀虫剂喷洒计划一直是病媒控制的主要手段，包括在房屋及周边区域喷洒残留性杀虫剂。[28]

输血曾是恰加斯病的第二大传播方式。[29] 开发和实施血库筛检测试已大幅降低输血感染的风险。[29]

其他传播方式也已成为恰加斯病预防计划的目标。在怀孕期间治疗感染T. cruzi的母亲，可以降低先天性感染传播的风险。[23]

目前尚无预防恰加斯病的疫苗。[7]

治疗管理[编辑]

一瓶标示为“Lampit (nifurtimox)”的棕色玻璃药瓶
一瓶硝呋莫司药片

恰加斯病的治疗管理包括使用抗寄生虫药以清除体内的T. cruzi，以及对症治疗以处理感染的后果。[5] 截至2018年，苯乙硝唑和硝呋莫司是治疗恰加斯病的首选抗寄生虫药物。[2] 抗寄生虫治疗在感染早期最为有效：在急性期，它能清除50%至80%患者的T. cruzi，但在慢性期，治愈率仅为20%至60%。[5]

苯乙硝唑通常被视为一线治疗，因为其副作用较硝呋莫司温和，且疗效更为明确。[2][24] 两种药物都有常见的副作用，可能导致治疗中断。

并发症[编辑]

在慢性期，治疗涉及管理疾病的临床表现。恰加斯心肌病的治疗与其他形式的心脏病相似。[2] 轻微的肠胃道疾病可以对症治疗，例如使用泻药治疗便秘或在饭前服用促动力药如甲氧氯普胺以缓解食道症状。[3][30] 对于更严重的食道疾病，可能需要进行手术切断下食道括约肌的肌肉（心肌切开术（英语：cardiomyotomy）），[30] 而对于晚期的巨结肠症和巨食道症，可能需要手术切除受影响的部分器官。[3][31]

流行病学[编辑]

一张世界地图。南美洲和墨西哥为红色，美国为黄色，加拿大、日本、澳洲、英国、斯堪的纳维亚、罗马尼亚和西欧大部分地区为蓝色。
约2011年恰加斯病的流行病学：红色为病媒传播的流行国家；黄色为偶尔有病媒传播的流行国家；蓝色为透过输血和移民传播的非流行国家。[32]
见描述。
2016年因恰加斯病导致的失能调整生命年。灰色表示无数据。其余颜色随DALY负担每增加一个数量级而变深红色：0，白色。最多1,000 DALYs，黄色。1,001至10,000 DALYs，橘色。10,001至100,000 DALYs，浅红色。大于100,000 DALYs，深红色。[33]

2019年，全球估计有650万人患有恰加斯病，每年约有17.3万新感染病例和9,490人死亡。[11] 该病每年造成的全球经济负担估计为72亿美元（2013年），其中86%由流行国家承担。[34][35]

恰加斯病的流行地区从美国南部延伸至智利和阿根廷北部，其中玻利维亚（6.1%）、阿根廷（3.6%）和巴拉圭（2.1%）的患病率最高。[2]

非流行国家[编辑]

虽然恰加斯病传统上被视为拉丁美洲农村地区的疾病，但国际移民已将患者散布到许多非流行国家，主要是在北美和欧洲。[1][34] 截至2020年，美国约有30万名感染者。[36] 截至2013年，美国的治疗成本估计每年为9亿美元（全球成本为70亿美元），其中包括住院和心律调节器等医疗设备的费用。[35]

历史[编辑]

卡洛斯·查加斯身穿实验袍，坐在显微镜旁，周围是烧瓶和罐子的黑白照片
卡洛斯·查加斯于奥斯瓦尔多·克鲁兹研究所的实验室中

T. cruzi可能在人类到达南美大陆之前很久就已在南美哺乳动物中流传。[37] 在南美洲各地的古代人类遗骸中都检测到了T. cruzi，从阿他加马沙漠中一个有9000年历史的新克罗木乃伊，到米纳斯吉拉斯不同年代的遗骸，再到最北远至里奥格兰德河附近的奇瓦瓦沙漠一具1100年前的木乃伊。[37]

恰加斯病的正式描述由卡洛斯·查加斯于1909年完成，他检查了一名两岁女孩，该女孩有发烧、淋巴结肿大、脾脏和肝脏肿大等症状。[37] 在检查她的血液时，查加斯看到了与他最近从锥蝽后肠中鉴定出的锥虫相同的寄生虫，并以其导师、巴西医生奥斯瓦尔多·克鲁兹的名字命名为Trypanosoma cruzi。[37]

在1930年代，萨尔瓦多·马扎（英语：Salvador Mazza）重启了对恰加斯病的研究，在阿根廷的查科省描述了超过一千个病例。[37] 在阿根廷，为纪念他，此病被称为mal de Chagas-Mazza（查加斯-马扎病）。[38]

研究[编辑]

治疗[编辑]

非昔硝唑是一种批准用于治疗非洲锥虫病的抗寄生虫药，在动物模型中显示出对抗恰加斯病的活性。截至2019年，该药正在西班牙进行针对慢性恰加斯病的II期临床试验。[39][40]

诊断测试[编辑]

截至2018年，恰加斯病的标准诊断测试在衡量抗寄生虫治疗效果方面能力有限。几种潜在的治疗反应生物标记正在研究中，例如针对特定T. cruzi抗原的免疫测定，以及检测寄生虫引起的生理变化的标记物。[19]

参见[编辑]

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