腹膜透析

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腹膜透析
(Peritoneal dialysis)
File:Peritoneal dialysis.gif
腹膜透析示意图
ICD-9-CM54.98
MeSHD010530

腹膜透析（英语：Peritoneal dialysis，简称PD）是一种透析方式，它利用病患腹部内的腹膜作为半透膜，让液体和溶解物质能与微血管的血液经由此进行交换。[1][2]它用于清除患有肾衰竭者体内的过多液体、修正电解质不平衡以及排除体内毒素。[3]腹膜透析在最初两年的治疗效果优于血液透析，其他益处包括它在患有严重心脏病的病人中具有更大的灵活性和更好的耐受性。[4]

腹膜透析所使用的透析液已列入世界卫生组织基本药物标准清单之中。[5][6]

副作用[编辑]

使用此种透析方式出现的并发症有腹部感染、疝气、高血糖、腹部出血和导管阻塞。[3]对于先前曾进行重大腹部手术或患有发炎性肠道疾病的人来说，腹膜透析并不可行。[3]此外，它需要一定程度的技术熟练度才能正确执行。[4]

作用机理[编辑]

File:Dívka s peritoneální dialýzou.jpg
一位接受自动腹膜透析机治疗的年轻女性。

在此种透析过程中，特定的透析液会透过下腹部的永久性导管注入腹腔内，然后再被排出。[3]

这种程序可以下方式进行：

  • 连续不卧床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD），即在白天以规律的时间间隔进行。
  • 自动腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis，APD），或称连续循环腹膜透析（Continuous Cycling Peritoneal Dialysis，CCPD），即在夜间借机器辅助完成。[7]

透析液通常由氯化钠、碳酸氢盐和一种高张力剂组成。[3]葡萄糖是最常用的高张力剂，透析液中不同浓度的葡萄糖会影响超滤（UF）的效果。艾考糊精（英语：Icodextrin）是一种高分子量葡萄糖聚合物，开发作为替代高张力剂，它从腹腔吸收的速度较慢，有助于更好的超滤。建议将其用于难以达到，或是维持正常血容量的患者，进行长时间腹腔滞留时使用。[8]

历史与文化[编辑]

腹膜透析所使用的透析液已列入世界卫生组织基本药物标准清单之中。[5][6]截至2009年，在非洲53个国家中，有12个国家可提供腹膜透析服务。[9]

医疗用途[编辑]

腹膜透析是一种肾透析（即血液透析）替代疗法，适用于需要维持治疗的晚期慢性肾脏病患者，是血液透析（HD）法最常见的的替代选择。

并发症[编辑]

PD相关腹膜炎[编辑]

常见导致腹膜炎的原因是接触性污染，例如操作者未将手消毒即进行导管插入，而可能将细菌带入腹部。其他原因则有导管并发症、肠道细菌移位和全身性感染。[10]大多数腹膜透析相关的腹膜炎感染由细菌导致。[10]感染率因地区和治疗中心而异，估计的发生率介于每名患者每年0.06至1.66次之间。[11]腹膜炎的发生率随着近日技术进步，已逐渐降低。[12]

如果感染源是细菌，则需使用抗生素，对其他常用疗法，例如常规腹膜灌洗或使用尿激酶，并没明确的优势。[13]对于预防腹膜炎而言，使用预防性的鼻用莫匹罗星，效果尚不明确。[14]在三种不同的连接和液体交换系统中（标准系统、双袋系统 (twin-bag) 和Y型接头系统 (y-set)，后两者都涉及两个透析液袋，但只有一个连接到导管，其中Y型接头系统使用单一的Y形接头来连接袋子，包含排空、冲洗、然后再将透析液注入腹腔），双袋系统和Y型接头系统在预防腹膜炎方面被认为优于传统的标准系统。[15]

用于透析的液体采用葡萄糖作为主要的高张力剂。根据于2020年发表在《美国肾脏学会期刊》上的一篇回顾文章，一些研究显示使用葡萄糖可能会增加腹膜炎的风险，这可能是由于宿主防御受损、血管疾病或是腹膜损伤所致。[16]透析液的酸度、高浓度以及溶液中乳酸和葡萄糖降解产物的存在（尤其是后者）可能导致这些健康问题。使用中性、以碳酸氢盐代替乳酸、且含有较少葡萄糖降解产物的透析液，或许可提供更多的健康益处，但这一点尚未经由研究来证实 。[17]

与腹膜透析相关的腹膜炎死亡率估计在3%到10%之间 ，约有50%的病例需要住院治疗。[18]腹膜液检查显示白血球计数大于每微升有100个细胞，且其中嗜中性球比例大于50%时，强烈提示可能有腹膜炎存在。而最终诊断则基于对腹膜液中的微生物培养。[18]为避免延迟治疗，除非确定有其他原因，否则透析液出现浑浊，即可推定出现腹膜炎。[18]腹膜透析患者的腹膜炎通常由革兰氏阳性菌引起。[18]腹腔内注射抗生素优于静脉注射的，因为前者在感染区域有更大的疗效。出现败血症时则需使用静脉注射抗生素。[18]如果感染无法用抗生素治愈，可能必须将PD导管移除，且建议所有真菌性腹膜炎的病例都应移除PD导管。[18]

体积变化[编辑]

透析液被移除的体积以及病患的体重都应予监测。如果连续三次治疗后滞留的液体超过500毫升，或流失的液体超过1升，通常会通知病患的医师。过度流失液体可能导致低血容量性休克或低血压，而过度滞留液体则可能导致高血压和水肿。此外，排出的透析液颜色也受到监测：通常在最初四个周期是略带粉红色，之后则是清澈或淡黄色。

  • 排出液呈现粉红色或带血，表明有腹腔内出血。
  • 排出液中含有粪便，则表示有肠道穿孔。
  • 浑浊的液体则暗示出现感染。

如果透析液酸性过强、温度过低或导入速度过快，患者可能会感到疼痛或不适。而弥漫性疼痛，伴随浑浊分泌物则可能表明有感染。直肠或会阴部的剧烈疼痛可能是由于导管放置不当。透析液在腹腔内的滞留也可能增加对横膈膜的压力，导致呼吸功能受损，而便秘则可能妨碍液体流经导管的能力。[19]

慢性并发症[编辑]

长期使用腹膜透析极少会与腹膜纤维化相关。[12]一种潜在致命的并发症是包裹性腹膜硬化症（英语：encapsulating peritoneal sclerosis)），估计会在大约2.5%的患者身上发生。在这种情况下，由于腹膜内生长出一层厚的纤维蛋白，会导致肠道阻塞。[20]

其他并发症[编辑]

其他并发症有下背痛以及由于腹部内压力过高而引起的疝气，或是液体渗漏。[21]高三酸甘油酯血症（英语：Hypertriglyceridemia）和肥胖症也是需要关注的问题，因为透析液中含有大量葡萄糖，每天可能会在正常饮食外，额外增加500至1,200卡路里的热量。[22]

方法[编辑]

腹膜透析的最佳施行指南指出，在实施腹膜透析前，应针对患者理解透析过程的程度和对支持系统进行评估 。应对患者进行导管护理教育，并解决可能存在的任何理解不足。患者应接受持续的监测，以确保透析充分，并定期评估是否存在并发症。最后，应教育患者感染控制的重要性，并在其配合下建立适当的医疗方案。[23]

File:Blausen 0160 CAPD.png
连续不卧床腹膜透析 (CAPD)，上袋为新鲜透析液，下袋为含废弃物的透析液。

首先对患者的腹部进行清洁，接着以外科手术方式植入一根导管，一端位于腹腔内，另一端突出于皮肤外。[24]导管也可由医师使用针头在无需全身麻醉的情况下插入，这种方式称为医疗插入。两种方法具有相似的安全特性。[25][26]在每次灌注之前均须清洁导管，并测试液体流入和流出腹腔的顺畅度。接下来有2到3升的透析液在十到十五分钟内导入腹腔。[19]

  • 导入的总体积被称为滞留量。[27]
  • 液体本身则被称为透析液。

滞留量最高可达3升，在灌注前立即加入药物。[19]透析液会保留在腹腔内，废弃物则透过腹膜从下方的微血管中扩散而出。透析液在停留一段不同的时间（具体取决于治疗方案，通常为4到6小时[19]）后被排出，并以新鲜的液体替换。

透析经由以下方式进行：

  • 自动腹膜透析 (APD)，即在患者睡眠时自动进行。
  • 连续不卧床腹膜透析 (CAPD)，即白天腹腔内始终保持约2升液体，每天交换四到六次 。[27][28]

所使用的透析液通常含有氯化钠 、乳酸盐或碳酸氢盐，以及高百分比的葡萄糖，以确保其具有高渗透压 。透析的量取决于滞留液体的体积、交换的规律性以及透析液的浓度。

  • APD在一夜之间循环3到10次滞留。
  • CAPD则涉及每天四次滞留，每次滞留量为2到3升，且每次在腹腔内停留4到8小时。

脏层腹膜约占腹膜总表面积的五分之四，但壁层腹膜对于腹膜透析来说是两者中较重要的一环。

有两种互补的模型可说明物质跨膜的透析过程：

  • 三孔模型：其中分子（无论是蛋白质、电解质还是水）是根据孔隙大小在膜上筛选交换。
  • 分布模型：它着重于微血管所扮演的角色，以及透析液能够增加参与腹膜透析的活性微血管的数量。

透析液中高浓度的葡萄糖透过渗透作用驱动液体从腹膜微血管过滤进入腹腔之内，称为渗透性超滤 。葡萄糖从透析液扩散到血液（微血管）的速度相当快。在液体滞留4到6小时后，葡萄糖的渗透梯度通常会变得很低，以至于无法再进行下一次的渗透性超滤。由于葡萄糖渗透梯度降低，腹膜透析液会开始被微血管重新吸收。这个过程主要是借由血浆胶体渗透压来驱动，血浆中的压力比腹膜内的胶体渗透压高出约18至20毫米汞柱 (mmHg)，作用原理类似于法兰克－斯大林机制。[29]此外，淋巴吸收也会在一定程度上促使腹腔内的液体回流至血浆中。腹膜水通透性 (即超滤系数)）高的患者，在滞留结束时，液体从腹膜重新吸收的速度可能会增加。腹膜和血浆之间交换小溶质和液体的能力可以分为：高（快）、低（慢）或中等。

  • 高传输者倾向于良好地扩散物质（容易在血液和透析液之间交换小分子），因此他们在频繁、短时间滞留的模式（如APD）下效果会略有改善。
  • 低传输者具有较高的超滤量，这是由于葡萄糖从腹腔中重新吸收的速度较慢所致，因此他们在长时间、高滞留量的模式（如CAPD）下效果会略好。

不过在实务上，无论属于哪种类型的传输者，通常都可透过适当使用APD或CAPD两种模式进行管理。[30]

用于腹膜透析的导管有多种不同的形状和尺寸、不同的植入部位、导管中囊套的数量以及固定方式，但没有证据显示它们在发病率 、死亡率或感染数量方面存在任何优势 。资讯的品质尚不足以供人取得确切的结论。[31]

有一种腹膜平衡测试（英语：Peritoneal Equilibration Test）（PET），可测定腹膜的质量传输特性来评估一个人是否适合进行腹膜透析。

临时透析[编辑]

在战地外科或灾害救援等条件下，可使用外科导管和由常规医疗溶液制成的透析液，就地进行腹膜透析。这为没有其他选择的患者提供临时性的透析替代疗法。[32]

流行病学[编辑]

截至2017年，血液透析是最广泛使用的肾透析替代疗法，可在96%的国家中使用，而腹膜透析仅可在75%的国家中使用。[12]于2016年，接受腹膜透析的人口比例估计为11%，但在不同国家和地区之间存在巨大差异。[33]在香港和墨西哥，腹膜透析的使用比率高于全球平均水平，其中墨西哥的大部分透析都利用PD进行。而日本和德国的比率则低于全球平均值 。[34]腹膜透析优先模式指的是需要肾透析替代疗法的患者首先接受腹膜透析，而对使用PD的财政激励措施与多个国家对此种方法采用率的增加有关。[33]

东亚和东南亚[编辑]

香港在2014年的PD使用率达到71.9%，为全球最高，中国大陆在2014年的使用率为20%。泰国在2012年为23%。越南在2011年为10%至20%。[33]香港自1985年以来一直实行"腹膜透析优先模式"。泰国自2008年开始实施腹膜透析优先模式，将其PD的使用率从10%以下提升而上。[33]

美洲[编辑]

北美[编辑]

美国于2013年的PD盛行率为9.7%，加拿大为16.3%。[33]美国PD比率较低的原因是大型企业拥有的血液透析中心有更高的普及率。由于近期联邦医疗保险报销政策变动，例如针对透析服务采用打包支付（即将一个疗程中所有相关的费用合并为单一总额支付）的方式，使得PD的使用率有所提升，因为这会激励医院或诊所采用这种成本较低的透析模式。 。[33]

拉丁美洲[编辑]

总体而言，拉丁美洲在2011年的PD使用盛行率为24.6%。[33]在拉丁美洲内部，从1994年到2010年，血液透析的使用增长率高于腹膜透析。于2010年，PD盛行率最高的国家是墨西哥 (55.9%) 和萨尔瓦多 (67.6%)。然而，在2000年至2010年间，哥伦比亚的PD比率从54%下降到31.3%。[35]

历史[编辑]

腹膜透析用于医疗用途最早始于于1920年代，然而直到1960年代才开始用于长期用途。[36]

此项技术发展的时间轴为：

  • 1923年：德国医生乔治·甘特 (Georg Ganter) 首次在豚鼠身上进行腹膜透析，并尝试在人体上进行，但未成功。当时使用的透析液是高渗盐水。[36][37]
  • 1927年：两位瑞士医师 - 海因里希·豪瑟 (Heinrich Heusser) 和赫尔曼·韦尔德 (Hermann Werder) 率先使用两个导管以连续流动腹膜透析治疗3名患者。他们证明血液尿素水平有所下降，但临床上并不成功。[38]
  • 1946年：于美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心服务的霍华德·弗兰克 (Howard Frank)、阿诺德·塞利格曼 (Arnold Seligman) 和雅各布·芬 (Jacob Fine) 首次报告腹膜透析在临床中的成功应用。[37]患者是一名51岁的男子，因磺胺噻唑中毒导致急性肾衰竭。[39]
  • 1959年：美国奥克兰海军医院 (Naval Hospital Oakland) 的保罗·杜兰 (Paul Doolan) 和理查德·鲁本 (Richard Ruben) 两位医师首次使用腹膜透析治疗末期肾脏病 ，患者是一位名为Willie Mae Stewart的33岁女性。她在进行6个月的间歇性透析后，因并发症而拒绝进一步治疗，并于1960年6月去世。[40]
  • 1964年至1965年：美国华盛顿大学的亨利·滕克霍夫 (Henry Tenckhoff)、G. 希利佩塔（G. Shilipetar）和弗雷德·博恩 (Fred Boen) 报告首例家庭腹膜透析的病例，虽有技术困难和过程繁琐的问题，但仍为一成功的长期使用案例。[40][41]
  • 1968年：亨利·滕克霍夫发明"滕克霍夫导管" (Tenckhoff catheter) ，省去每次治疗时都需更换导管的麻烦。[42]

腹膜透析与血液透析比较[编辑]

腹膜透析较血液透析具有几项优势：

  • 让患者拥有更大的生活方式灵活性。
  • 可能在更大程度上保留剩余的肾脏功能。
  • 由于液体经由连续移除，导致血压变化较少，因此更适合患有心肾症候群或心脏不稳定的患者 。[43][44]

此外，腹膜透析在清除磷酸盐化合物方面效果较好，但同时也会移除大量的白蛋白，而需对患者的营养状况进行持续监测。[12]

PD也存在一些潜在的缺点，包括血脂异常的风险较高、容易加剧高血糖（源于外源性葡萄糖负载），以及将大部分治疗的执行和管理责任转移到患者和他们的家庭成员身上。[45]

在世界大部分地区，PD的成本通常低于血液透析的 。这种成本优势在高收入国家中最为明显。[46]目前尚无足够的研究来充分比较CAPD和APD之间的风险和益处。一项针对三个小型临床试验的考科蓝合作组织回顾报告，提出对患有末期肾脏病的患者，两种模式在临床重要结果（即发病率或死亡率）方面没差异，在保留肾脏功能方面也没有任何优势。报告的结论是APD对于年轻患者以及就业或正在接受教育的人来说，可能具有心理社会优势。[47]

社会与文化[编辑]

经济学[编辑]

透析治疗的成本与国家或地区的富裕程度相关。[9]在美国，腹膜透析每年花费政府约为每人53,400美元。[4]

参考文献[编辑]

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